Çocuklarda Tikler ve Tourette Sendromu

Bir hareketin tik olduğu nasıl anlaşılır?

DSM-5 sınıflamasına göre tik; ani, hızlı, tekrarlayan ve ritmi olmayan bir hareket ya da sestir. Tikler çoğunlukla kümeler hâlinde gelir; sıklıkları, şiddetleri ve türleri zaman içinde artıp azalır^[1].

Hareket (motor) tiklerine göz kırpma, gözleri devirme, burun kırıştırma, yüz buruşturma, omuz silkme ya da karın kaslarını kasma örnek verilebilir. Ses (vokal) tikleri arasında burun çekme, sık sık boğaz temizleme, öksürme, homurdanma ya da bir sesi, sözcüğü yineleme vardır^{[3, 4]}. Küfür içeren ses tikleri seyrektir^[4].

Pek çok çocuk, tikten hemen önce bedeninde biriken rahatsız edici bir his ya da "yapma isteği" tarif eder; tik bu hissi rahatlatır. Tikler bir süre kısmen tutulabilir^[3]. Avrupa Tourette Sendromu Araştırma Derneği'nin (ESSTS) kılavuzu da bu özellikleri tikleri öteki istemsiz hareketlerden ayıran ipuçları olarak sayar: çevredeki bir uyarıyla tetiklenebilme, öncesindeki istek hissi, hareketin kısmen "isteyerek yapılıyormuş" gibi hissedilmesi ve kısa süre bastırılabilme. Bastırma çoğu zaman içte bir gerginlik yaratır^[1].

"Yapma" demek neden işe yaramaz?: Tik bilerek yapılan bir yaramazlık değildir. Kısa süre tutulabilmesi, çocuğun onu istediği zaman durdurabileceği anlamına gelmez. Tikler üzerine konuşulması ya da dikkatin tike çekilmesi onları artırabilir^[3].

Geçici tik, kalıcı tik ve Tourette sendromu arasındaki fark nedir?

Tanıyı belirleyen iki soru vardır: Tikler ne kadar zamandır sürüyor ve hareket tiki mi, ses tiki mi, yoksa ikisi birden mi var? DSM-5'e göre üç tablonun ortak koşulu, tiklerin 18 yaşından önce başlaması ve bir madde ya da başka bir hastalıkla açıklanamamasıdır^[1].

NHS de aynı çerçeveyi kullanır: Tikler 18 yaşından önce başlamış, en az bir yıldır sürüyor ve hem ses hem hareket içeriyorsa Tourette sendromu düşünülür^[4]. Tik tanısı çoğu zaman tiklerin anlatılması ve, mümkünse, görülmesiyle konur^[3].

Muayenede çocuk tiklerini tutabildiği için hekim tikleri hiç görmeyebilir. Bu durumda evde çekilmiş kısa bir video çok yardımcı olur^{[1, 3]}. Videoyu çekerken çocuğun dikkatini tike çekmemeye özen gösterin^[3]. Uzman, tablonun başka bir nedene bağlı olup olmadığını anlamak için gerektiğinde EEG, MR ya da kan tahlili isteyebilir^[4].

Tikler ne kadar sık görülür, zamanla ne olur?

Tikler çocuklukta sanıldığından yaygındır. 35 çalışmayı inceleyen bir meta-analizde çocuklarda en sık tik bozukluğunun geçici tik bozukluğu olduğu (%2,99) görüldü; Tourette sendromu çocukların %0,77'sinde saptandı. Erkeklerde oran %1,06, kızlarda %0,25 idi^[5]. Toplum taramalarını inceleyen başka bir analiz, çocuklarda Tourette sıklığını %0,3 ile %0,9 arasında tahmin etti^[6].

Tikler genellikle 4–6 yaşlarında başlar ve en şiddetli dönemini çoğunlukla 10–12 yaşlarında yaşar. Ortalamada ergenlik boyunca azalır. Bir derlemeye göre genç erişkinliğe gelindiğinde Tourette sendromlu çocukların yaklaşık dörtte üçünde tikler belirgin biçimde hafiflemiş, üçte birinden fazlasında ise tamamen geçmiştir^[7].

ESSTS kılavuzu da benzer bir tablo çizer: 10 yaşından önce tik bozukluğu başlayan çocukların %80'e varan kısmında ergenlikte belirgin azalma olur. 18 yaşına gelindiğinde çoğu kişi tikler yüzünden önemli bir kısıtlılık yaşamaz, ancak hafif tikler sürebilir. Küçük bir grupta ise tikler belirgin biçimde azalmaz^[1]. Bu yüzden seyir her çocukta ayrı izlenir.

Tik mi, nöbet mi? Nasıl ayırt edilir?

Ailelerin sık sorduğu bir sorudur. Tiklerin ipuçları yukarıda sayıldı: öncesinde istek hissi, kısa süre tutulabilme ve zaman içinde artıp azalma, tür değiştirme^{[1, 3]}.

ESSTS kılavuzu, tike benzeyen bazı hareket ya da seslerin beynin bir bölgesinden kaynaklanan nöbet etkinliğine bağlı olabileceğini hatırlatır. Bu durumda hareket yalnız belirli bir vücut bölgesinde ve her seferinde aynı kalıpta görülür; bazen yanıp sönen ışık gibi belirli uyaranlarla ortaya çıkabilir^[1].

Bir atak sırasında çocuğun ne yaptığını, rengini, bilincinin ya da çevreyle ilgisinin değişip değişmediğini, atağın ne kadar sürdüğünü ve sonrasında nasıl olduğunu not etmek, hekimin ayrım yapmasını kolaylaştırır^[10]. Kararsız kalınan durumlarda uzman EEG gibi tetkiklerle değerlendirmeyi tamamlayabilir^[4].

Önemli: Çocuğunuz ilk kez nöbet gibi görünen bir atak geçiriyorsa bunun tik olduğunu varsaymayın; ilk nöbette 112 aranmalıdır^[10].

Tiklere hangi durumlar eşlik edebilir?

Tourette sendromlu kişilerde sık eşlik eden iki durum dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB) ile obsesif kompulsif bozukluktur (OKB)^[4]. Amerikan Nöroloji Akademisi'nin (AAN) 2019 kılavuzu DEHB sıklığını %30–50, OKB tanısını %10–50 olarak verir^[2].

Tourette sendromlu 1.374 kişinin incelendiği geniş bir çalışmada bu kişilerin %85,7'sinde yaşamları boyunca en az bir ruhsal tanı daha bulundu ve %72,1'i OKB ya da DEHB ölçütlerini karşıladı. Duygu durumu, kaygı ve davranım sorunlarının her biri yaklaşık %30 oranında görüldü. Bu durumların çoğunun başlaması için en riskli dönem 4–10 yaşlarıydı^[8].

Bu yüzden değerlendirme yalnız tiklerle sınırlı kalmaz. AAN kılavuzu, tikleri olan kişilerde DEHB ve OKB açısından değerlendirme yapılmasını, kaygı, duygu durumu ve davranım sorunlarının taranmasını ve Tourette sendromlu kişilere intihar düşünceleri olup olmadığının sorulmasını önerir^[2]. Bir derlemeye göre tikler, uzun vadede çocuğun yaşamını en çok etkileyen sorun olmayabilir; arkadaşlıkları ve ilgi alanlarını destekleyerek özgüveni korumak bu nedenle önemlidir^[7].

Tikleri ne artırır, evde nasıl davranmalı?

Tikler stres, kaygı, yorgunluk ve heyecanla, hatta mutluluk anlarında bile artabilir^{[3, 4]}. Nedeni tam bilinmemekle birlikte hareketi düzenleyen beyin bölgeleriyle ilişkili olduğu düşünülür ve ailelerde tekrarlayabilir^{[3, 4]}. Bazı yasa dışı uyarıcı maddeler de tiklere yol açabilir^[3].

Evde işe yarayabilecek bazı adımlar^{[3, 4]}:

• Tike dikkat çekmemek; tik üzerine yorum yapmamak
• Bol fiziksel etkinlik içeren, düzenli bir gün akışı kurmak
• Sakin ve düzenli bir yatma saati; yatmadan önce telefon ve tablet kullanmamak
• Stresli durumları olabildiğince azaltmak
• Tikler hakkında doğru bilgi edinmek

Bitkisel ürünler ve takviyelerin Tourette belirtilerine yararlı olduğunu gösteren kanıt azdır^[4]. Bir ürünü denemeden önce hekiminizle konuşun.

Okulda neler yapılabilir?

AAN kılavuzu, Tourette sendromunun okul çocuklarının yaklaşık %1'ini etkilediğini hatırlatır. Kılavuza göre tikler hakkında arkadaşlara bilgi vermek onların tutumunu olumlu yönde değiştirebilir, öğretmenlere bilgi vermek de bilgilerini artırır. Bu yüzden hekimlerin aileleri öğretmen ve arkadaşlara yönelik bilgilendirme kaynaklarına yönlendirmesi önerilir^[2].

NHS de tanı konduğunda okulun bilgilendirilmesini, böylece öğretmenlerin destek olabilmesini önerir^[4]. Öğretmenle konuşurken şunlar paylaşılabilir:

• Tiklerin isteğe bağlı olmadığı ve dikkat çekmenin tikleri artırabildiği^[3]
• Arkadaşların alay etmesi ya da dışlaması durumunda bunun sizinle paylaşılması
• Dikkat, yazma ya da ödev süresinde zorlanma varsa birlikte bir destek planı yapılabileceği

Davranışsal tedavi (CBIT) nedir, kimlere önerilir?

Her tik tedavi gerektirmez. AAN kılavuzu, hekimlerin aileye tiklerin doğal seyrini anlatmasını ve tiklerin günlük yaşamı ne kadar etkilediğini çocuğun ve ailenin gözünden değerlendirmesini önerir. Tikler bir kısıtlılık yaratmıyorsa izleyerek beklemek kabul edilen bir yaklaşımdır^[2].

Tikler ağrıya, okulda ya da arkadaş ilişkilerinde sorunlara yol açıyorsa tedavi konuşulur. Kılavuz, ulaşılabildiği durumlarda ilk seçenek olarak Tikler İçin Kapsamlı Davranışsal Girişim'i (CBIT) önerir^[2]. CBIT; alışkanlık tersine çevirme eğitimi, gevşeme çalışmaları ve tikleri sürdüren ya da artıran durumları ele alan bir bölümden oluşur^[2]. Alışkanlık tersine çevirme eğitiminde çocuk, tikle aynı anda yapılamayan "yarışan" bir hareket öğrenir^[3].

9–17 yaş arası 126 çocuğun katıldığı bir çalışmada, 10 haftada 8 seans davranışsal tedavi alan çocukların %52,5'i "çok" ya da "çok fazla" düzeldi; yalnız destek ve bilgilendirme alan grupta bu oran %18,5'ti. Yanıt veren çocukların %87'sinde yarar 6 ay sonra da sürüyordu^[9]. Kılavuza göre CBIT'te yan etki riski artmamıştır; 9 yaşından küçük çocuklarda da işe yarayabilir, ancak bu yaş grubunda kanıt azdır^[2].

Davranışsal tedavi yeterli olmadığında ilaç tedavisi de seçenekler arasındadır; hangi tedavinin seçileceği, eşlik eden DEHB ya da OKB de dikkate alınarak aileyle birlikte kararlaştırılır^{[2, 4]}. Kılavuz, tedavilerin tikleri tamamen ortadan kaldırmasının seyrek olduğunu da açıkça belirtir^[2]; amaç, tiklerin çocuğun yaşamını kısıtlamamasıdır.

Ne zaman çocuk nöroloğuna gidilmeli?

Hafif ve sorun yaratmayan tikler için her zaman doktora gitmek gerekmez; bazen geldikleri gibi hızla kaybolurlar^[3]. Şu durumlarda bir çocuk nörolojisi uzmanının değerlendirmesi uygundur:

• Tikler çok sık oluyor ya da giderek sıklaşıyor veya şiddetleniyorsa^[3]
• Tikler utanma, alay edilme ya da yalnızlaşma gibi duygusal ve sosyal sorunlara yol açıyorsa^[3]
• Tikler ağrı yapıyorsa ya da çocuk tik sırasında farkında olmadan kendini incitiyorsa^[3]
• Tikler günlük etkinlikleri ya da okulu aksatıyorsa^[3]
• Çocuğunuzda Tourette sendromu olabileceğini düşünüyorsanız^[4]
• Dikkat, takıntılar, kaygı ya da öfke gibi eşlik eden sorunlar varsa^{[2, 3]}
• Hareketin tik mi, nöbet mi olduğundan emin değilseniz^[1]

Sık sorulan sorular

Kaynakça

1. Szejko N, Robinson S, Hartmann A, ve ark. European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders—version 2.0. Part I: assessment. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2022;31(3):383-402. doi.org/10.1007/s00787-021-01842-2 (yeni sekmede açılır) · PubMed: 34661764 (yeni sekmede açılır)
2. Pringsheim T, Okun MS, Müller-Vahl K, ve ark. Practice guideline recommendations summary: Treatment of tics in people with Tourette syndrome and chronic tic disorders. Neurology. 2019;92(19):896-906. doi.org/10.1212/WNL.0000000000007466 (yeni sekmede açılır) · PubMed: 31061208 (yeni sekmede açılır)
3. NHS (Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Hizmeti). Tics. Son gözden geçirme: 5 Nisan 2023. www.nhs.uk/conditions/tics/ (yeni sekmede açılır)
4. NHS (Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Hizmeti). Tourette syndrome. Son gözden geçirme: 20 Mayıs 2025. www.nhs.uk/conditions/tourettes-syndrome/ (yeni sekmede açılır)
5. Knight T, Steeves T, Day L, ve ark. Prevalence of tic disorders: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Neurol. 2012;47(2):77-90. doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2012.05.002 (yeni sekmede açılır) · PubMed: 22759682 (yeni sekmede açılır)
6. Scharf JM, Miller LL, Gauvin CA, ve ark. Population prevalence of Tourette syndrome: a systematic review and meta-analysis. Mov Disord. 2015;30(2):221-228. doi.org/10.1002/mds.26089 (yeni sekmede açılır) · PubMed: 25487709 (yeni sekmede açılır)
7. Bloch MH, Leckman JF. Clinical course of Tourette syndrome. J Psychosom Res. 2009;67(6):497-501. doi.org/10.1016/j.jpsychores.2009.09.002 (yeni sekmede açılır) · PubMed: 19913654 (yeni sekmede açılır)
8. Hirschtritt ME, Lee PC, Pauls DL, ve ark. Lifetime prevalence, age of risk, and genetic relationships of comorbid psychiatric disorders in Tourette syndrome. JAMA Psychiatry. 2015;72(4):325-333. doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2014.2650 (yeni sekmede açılır) · PubMed: 25671412 (yeni sekmede açılır)
9. Piacentini J, Woods DW, Scahill L, ve ark. Behavior therapy for children with Tourette disorder: a randomized controlled trial. JAMA. 2010;303(19):1929-1937. doi.org/10.1001/jama.2010.607 (yeni sekmede açılır) · PubMed: 20483969 (yeni sekmede açılır)
10. NHS (Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Hizmeti). What to do if someone has a seizure (fit). Son gözden geçirme: 19 Aralık 2023. www.nhs.uk/symptoms/what-to-do-if-someone-has-a-seizure-fit/ (yeni sekmede açılır)
11. NHS (Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Hizmeti). Stroke — Symptoms. Son gözden geçirme: 12 Eylül 2024. www.nhs.uk/conditions/stroke/symptoms/ (yeni sekmede açılır)
12. Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH). Stroke in childhood: clinical guideline for diagnosis, management and rehabilitation. 2017. www.rcpch.ac.uk/resources/stroke-in-childhood-clinical-guideline (yeni sekmede açılır)
13. NHS (Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Hizmeti). Help for suicidal thoughts. Son gözden geçirme: 26 Nisan 2024. www.nhs.uk/mental-health/feelings-symptoms-behaviours/behaviours/help-for-suicidal-thoughts/ (yeni sekmede açılır)

Bu yazı genel bilgilendirme amaçlıdır; muayene, tanı ve tedavinin yerine geçmez. Çocuğunuzun durumuyla ilgili kararları hekiminizle birlikte verin.

Görsel: Jlienard (Andrew Gillies, Mikael Häggström ve Patrick J. Lynch'in çizimlerinden) · Wikimedia Commons (kaynak, yeni sekmede açılır) · Lisans: CC BY-SA 3.0 (yeni sekmede açılır) · etiketler, renk açıklaması, sağdaki ikinci kesit ve yandan görünüşteki ikinci kesit çizgisi çıkarıldı; zemin eklendi