Çocuklarda Dirençli (İlaca Dirençli) Epilepsi

"İlaca dirençli epilepsi" tam olarak ne demek?

Uluslararası Epilepsiyle Savaş Derneği (ILAE) 2010'da ortak bir tanım önerdi: Nöbet türüne uygun seçilmiş, çocuğun tolere edebildiği ve yeterli biçimde kullanılmış iki ayrı ilaç tedavisi denendiği hâlde kalıcı nöbetsizlik sağlanamıyorsa epilepsi ilaca dirençli kabul edilir. Bu iki deneme tek ilaçla ya da ilaçların birlikte kullanılmasıyla yapılmış olabilir^[1].

Tanımdaki her sözcük önemlidir. Yan etki yüzünden kısa sürede bırakılan, nöbet türüne uygun olmayan ya da düzensiz kullanılan bir ilaç bu sayıma girmez. Yani "iki ilaç denendi" demek her zaman dirençli epilepsi demek değildir^[1].

Sık kullanılan başka adlar: Aynı durum için "tedaviye dirençli", "inatçı", "refrakter" ya da "farmakorezistan" epilepsi gibi adlar da kullanılır. ILAE'nin ortak tanımı, hasta bakımını iyileştirmek ve araştırmaları kolaylaştırmak için önerilmiştir^[1].

Kaç çocukta görülür, erkenden anlaşılabilir mi?

Çocukluk çağı epilepsisini inceleyen bir derlemeye göre epilepsili çocukların yaklaşık %20'si ilaca dirençli seyreder. Dirençli hâle gelen çocukların çoğunda bu durum, epilepsinin ilk yıllarında ortaya çıkar^[2].

İlk denenen ilaçların önemi büyüktür. İskoçya'da 30 yıl boyunca yeni epilepsi tanısıyla tedavi başlanan 1.795 kişinin incelendiği bir çalışmada (katılımcıların çoğu yetişkindi; en küçükleri 9 yaşındaydı) ilk ilaçla bir yıl ve daha uzun nöbetsiz kalanların oranı %50,5'ti. İkinci ilaç tedavisi bu orana %11,6, üçüncüsü %4,4 ekledi; sonraki denemelerle nöbet kontrolü sağlananların oranı yalnızca %2,1'di^[3].

Bu tablo umutsuzluk nedeni değildir. Aynı derleme, ilk yıllarda dirençli görünen çocukların yaklaşık üçte birinin, ameliyat olmadan da zamanla nöbetsiz kaldığını belirtir. Dirençliliğin sürme olasılığını en çok artıran bulgu ise beyin görüntülemesinde bir anormallik saptanmasıdır; bu çocuklarda cerrahi değerlendirmenin güçlü biçimde düşünülmesi önerilir^[2].

Nöbetler sürüyorsa önce neler gözden geçirilir?

Nöbetler sürdüğünde ilk soru "Hangi ilacı ekleyelim?" değil, "Tablo doğru anlaşıldı mı?" sorusudur. İngiltere'nin ulusal kılavuzu NICE NG217, uygun dozdaki ilk ilaca rağmen nöbetler sürerse epilepsi tanısının yeniden gözden geçirilmesini önerir^[4]. Hekimin bu aşamada üzerinde durduğu başlıklar şunlardır:

• Ataklar gerçekten epileptik nöbet mi? Nöbete benzeyen başka durumları ayırmak için gerektiğinde video-EEG kaydı yapılır; NICE bunu ileri merkeze yönlendirme nedenleri arasında sayar^[4].
• Nöbet türü ve epilepsi sendromu doğru belirlendi mi? Seçilen ilacın uygunluğu buna bağlıdır^{[1, 5]}.
• İlaç düzenli alınıyor mu? Nöbetleri denetim altına alınamayan ya da ilacını düzenli kullanamayan çocuklarda NICE, ilaç kan düzeyinin ölçülmesini düşünmeyi önerir^[4].
• Uykusuzluk gibi nöbetleri kolaylaştıran durumlar var mı? NHS, nöbet günlüğü tutmanın tetikleyicileri fark etmeye yardım ettiğini belirtir^[13].

İlacı kendi kendinize bırakmayın: Nöbetler sürse bile ilacı kendiliğinden azaltmayın, kesmeyin ya da doz atlamayın; her değişikliği hekiminizle konuşun^[13]. NICE, ilaçların düzenli kullanılmasının nöbetleri ve nöbetle ilişkili ölüm riskini azaltmak için önemli olduğunu vurgular; ilaç bırakılacaksa bu, planlı ve yavaş azaltılarak yapılır^[4].

Epilepsinin nedenini bilmek tedaviyi değiştirir mi?

Evet, çoğu zaman değiştirir. ILAE'nin 2017 sınıflaması, epilepsinin nedenini altı grupta toplar: yapısal, genetik, enfeksiyöz, metabolik, bağışıklık sistemiyle ilişkili ve bilinmeyen. Bu gruplar özellikle tedaviye etkileri göz önünde tutularak seçilmiştir; bir çocuğun epilepsisi birden fazla gruba da girebilir^[5].

• Yapısal nedenler: MR'da görülen ve nöbetlere yol açtığı düşünülen bir bölge varsa, ilaçlar yetersiz kaldığında epilepsi cerrahisi gündeme gelir^[5].
• Metabolik nedenler: B6 vitaminine (piridoksin) bağımlı nöbetler gibi bazı metabolik hastalıklarda nedene yönelik özel tedaviler vardır; bu nedenleri tanımak zihinsel gelişimi korumak açısından da önemlidir^[5].
• Genetik nedenler: Örneğin tüberoz sklerozda hem genetik hem yapısal bir neden birlikte bulunur; yapısal bölüm cerrahi kararında, genetik bölüm ise aile danışmanlığında ve yeni tedavilerin düşünülmesinde yol gösterir^[5].

NICE, MR'da ilaç direnci riskini artıran bazı bulgular görülen çocukların, ilaçların yetersiz kalması beklenmeden ileri merkeze erken yönlendirmenin düşünülmesini önerir. Örnek olarak beyin kabuğunun gelişim bozuklukları, epilepsiyle ilişkili düşük dereceli tümörler, Sturge–Weber sendromu dahil damar yapısı bozuklukları ve geçirilmiş kafa travmasına bağlı beyin hasarları sayılır^[4].

Nöbetlerin sürmesi neden önemsenmeli?

Dirençli epilepsinin etkisi yalnız nöbetlerle sınırlı kalmaz; zihinsel yetersizlik, ruhsal sorunlar, nöbet sırasında yaralanma ve yaşam kalitesinde düşmeyle de ilişkilidir^[2]. Bu yüzden amaç, nöbetleri azaltmanın yanında çocuğun gelişimini ve günlük yaşamını korumaktır.

Ailelerin sorabileceği hassas bir konu da epilepside ani beklenmedik ölümdür (SUDEP). Amerikan Nöroloji Akademisi'nin kılavuzu bu riskin çocuklarda düşük olduğunu vurgular: Bir yıl içinde yaklaşık 4.500 epilepsili çocuktan birini etkiler, yani 4.499'unu etkilemez. En önemli risk etkeni bilinç kaybıyla giden, tüm vücudu sarsan (jeneralize tonik-klonik) nöbetler ve bunların sıklığıdır; bu nöbetlerin durması riskin belirgin biçimde azalmasıyla ilişkilidir^[6].

NICE, bu riskin tanı konduğu andan itibaren aileyle açıkça konuşulmasını önerir. Uykuda nöbet geçiren ve riski yüksek bulunan çocuklarda gece gözetimi ya da bir gece monitörü kullanılması seçenek olarak konuşulabilir^[4]. Bu konuları kendi çocuğunuzun durumuna göre hekiminizle değerlendirebilirsiniz.

Hangi durumda ileri bir epilepsi merkezine yönlendirilir?

NICE, nöbetleri ilaca dirençli olan, dirençli seyretmesi beklenen bir epilepsi sendromu bulunan ya da ilaçlarının yan etkilerini kaldıramayan kişilerin dört hafta içinde ileri (üçüncü basamak) bir epilepsi merkezinde görülmesini önerir. Tanının ya da nedenin belirsiz kaldığı, video-EEG, özel görüntüleme, ketojenik diyet, cerrahi ya da vagus siniri uyarımı gibi yöntemlerin düşünüldüğü durumlar da bu kapsamdadır^[4].

Kılavuz, epilepsisi olan ya da epilepsiden kuşkulanılan bazı çocukların daha da hızlı, iki hafta içinde bir çocuk epilepsi merkezinde görülmesini ister^[4]:

• 3 yaşından küçük çocuklar
• 4 yaşından küçük olup miyoklonik nöbetleri (ani, kısa sıçrama benzeri kasılmalar) olan çocuklar
• Beynin tek bir yanında yapısal bir bozukluk saptanan çocuklar
• Davranışında, konuşmasında ya da öğrenmesinde gerileme görülen çocuklar

Kılavuz ayrıca öğrenme güçlüğü, bedensel engeli ya da ruh sağlığı sorunu olan çocukların bu merkezlere ulaşmakta ek desteğe ihtiyaç duyabileceğini hatırlatır^[4].

Dirençli epilepside hangi tedavi seçenekleri var?

Uygun seçenek her çocukta farklıdır; nöbet tipi, epilepsinin nedeni, MR bulguları, yaş ve gelişim düzeyi birlikte ele alınır. Aşağıdaki bilgiler genel çerçevedir; karar, çocuğunuzu izleyen ekiple birlikte verilir.

İlaç tedavisinin yeniden düzenlenmesi

NICE'a göre ilk ilaç yetersiz kalırsa ve epilepsi tanısı doğrulanmışsa başka bir ilaç tek başına denenir. Geçiş sırasında yeni ilaç yavaşça artırılırken eskisi bir süre sürdürülür; yeni ilaç işe yararsa eskisi de yavaşça azaltılır. Tek ilaçla sonuç alınamazsa ek bir ilaç denenebilir. Ek ilaçlar da nöbetleri azaltmazsa, etkisi ile yan etkileri arasında en iyi dengeyi sağlayan düzen seçilir^[4]. Her yeni ilaç denemesinde nöbetsizlik olasılığının giderek azaldığı bilindiği için^[3], iki uygun denemeden sonra diğer seçeneklerin konuşulmasında gecikmemek önemlidir.

Epilepsi cerrahisi

Nöbet odağı beynin sınırlı bir alanında bulunan bazı çocuklarda, bu alan ameliyatla çıkarılarak nöbetler durdurulabilir. NICE, bu tür (fokal) dirençli epilepside en etkili tedavinin epilepsi cerrahisi olduğunu belirtir. Kılavuz, ilaca dirençli epilepsisi olan herkesin, MR'ında bir bozukluk görülmese bile cerrahi açısından değerlendirilmek üzere yönlendirilmesini önerir; çocuklarda bu yönlendirme, çocuk epilepsi cerrahisi merkezine sevk edebilecek bir çocuk nörolojisi birimine yapılır^[4].

ILAE'nin cerrahi komisyonunun uzman uzlaşısı da aynı yöndedir: Cerrahi değerlendirme için yönlendirme, ilaç direnci belirlenir belirlenmez ve epilepsinin süresi ya da türü ne olursa olsun önerilmelidir. Epileptik ensefalopatiler de bu kapsamdadır^[7]. NICE, öğrenme güçlüğü ya da genetik bir hastalığı olan çocukların yalnız bu nedenle değerlendirmenin dışında bırakılmamasını ister^[4].

Çocuklarda yapılan randomize bir çalışmada, ilaca dirençli epilepsisi olan 18 yaş ve altındaki 116 çocuk ve ergen iki gruba ayrıldı. 12 ay sonunda nöbetsiz olanların oranı ameliyat edilen grupta %77, yalnız ilaç tedavisi alan grupta %7'ydi; davranış ve yaşam kalitesi puanları da ameliyat grubunda daha iyiydi. Öte yandan ameliyat grubunda %33 oranında ciddi istenmeyen olay görüldü; bunların çoğu, çıkarılan beyin bölgesine bağlı olarak beklenen vücudun bir yanında güçsüzlüktü (%26)^[8]. Bu yüzden yararlar ve riskler her çocuk için ayrı tartılır.

Değerlendirme, ameliyat kararı demek değildir: Cerrahi değerlendirme; ayrıntılı EEG, özel MR çekimleri ve gerekirse başka testlerle nöbetin nereden başladığını anlamaya çalışan bir süreçtir. Sonunda ameliyat önerilmese bile bu süreç tanının netleşmesine ve tedavinin iyileştirilmesine katkı sağlayabilir^{[4, 7]}.

Ketojenik diyet

Ketojenik diyet, yağdan zengin ve karbonhidratı kısıtlı, tıbbi gözetimle uygulanan bir beslenme tedavisidir^{[10, 11]}. Dirençli epilepsisi olan, en az iki ilaca yanıt vermemiş 2–16 yaş arası 145 çocuğun katıldığı randomize bir çalışmada, üç ay sonunda diyet grubundaki çocukların %38'inde nöbetler yarıdan fazla azaldı; karşılaştırma grubunda bu oran %6'ydı. En sık yan etkiler kabızlık, kusma, halsizlik ve açlık hissiydi^[9].

Kanıtların gücü konusunda dürüst olmak gerekir. Cochrane derlemesi, çocuklarda diyetin olağan tedaviye göre nöbetleri azaltmada daha başarılı göründüğünü, ancak kanıtın kesinliğinin düşük ya da çok düşük olduğunu belirtir^[10]. NICE de diyeti her çocuğa önermez; bazı çocukluk çağı epilepsi sendromlarında ve diğer seçeneklerin işe yaramadığı ya da uygun olmadığı dirençli epilepside, ileri merkezdeki uzmanın yönetiminde düşünülmesini önerir. Kılavuz, glukoz taşıyıcı tip 1 (GLUT1) eksikliği gibi bazı metabolik hastalıklara bağlı epilepsilerde de diyetin düşünülmesini önerir^[4].

Uluslararası Ketojenik Diyet Çalışma Grubu, diyete başlamadan önce bir ön değerlendirme yapılmasını, diyetin uygulanmasına engel olan metabolik hastalıkların dışlanmasını ve çocuğun bir çocuk nöroloğu ile diyetisyen tarafından düzenli izlenmesini önerir. Kabızlık, kusma ve karın ağrısı başlangıçta çocukların yarısına varan bölümünde görülebilir; uzun süreli kullanımda büyümenin yavaşlaması da izlenmesi gereken konular arasındadır^[11].

Vagus siniri uyarımı (VNS)

VNS'de pille çalışan küçük bir cihaz göğsün sol üst bölümünde deri altına yerleştirilir ve ince bir kabloyla boyundaki sol vagus sinirine bağlanır. Cihaz siniri belirli aralıklarla hafifçe uyarır; pili 8–10 yıl dayanır^[12]. NICE, ameliyatla nöbet odağının çıkarılması uygun değilse, VNS'nin ilaç tedavisine ek olarak düşünülmesini ve kararın yararları ile riskleri aileyle konuşularak birlikte verilmesini önerir^[4].

NICE'ın çocuklara yönelik değerlendirmesinde, 12 yaş ve altındaki 50 çocuğun yer aldığı bir çalışmada çocukların %46'sında nöbet sıklığı yarıdan fazla azaldı. En sık yan etkiler ses kısıklığı, boğaz ağrısı ve öksürüktü. Değerlendirme, yararın önceden kestirilemediğini ailelerin bilmesi gerektiğini ve işlemin yalnız çocuk epilepsi ekiplerince yapılmasını vurgular^[12].

Evde ve günlük yaşamda nelere dikkat etmeli?

• İlaç dozlarını atlamayın; hekiminize danışmadan tedaviyi değiştirmeyin^[13].
• Nöbetlerin tarihini, saatini, süresini ve olası tetikleyicilerini bir nöbet günlüğüne yazın; kontrollere bu günlükle gelin^[13].
• Hekiminiz bir nöbet planı ve evde kullanılacak bir acil ilaç önerdiyse, ne zaman ne yapılacağını bu plan belirler. Evdekilerin ve çocuğa bakan yakınların, nöbet sırasında neler yapacaklarını öğrenmelerini sağlayın^{[13, 14]}.
• Küvette banyo yerine duş tercih edin; yüzme ve mutfak gibi etkinliklerde güvenliği düşünün^[13].
• Uykuda nöbet geçiren bir çocukta gece gözetimi ya da monitör kullanımını hekiminizle konuşun^[4].

Epilepsisi bilinen her çocuğun her nöbette hastaneye gitmesi gerekmez; ancak nöbet planı olsa bile aşağıdaki acil durumlarda her zaman 112'yi arayın^{[13, 14]}.

Nöbet dışında bir acil durumu da bilmekte yarar var: Kolda ya da bacakta güçsüzlük, yüzde kayma, konuşma bozukluğu ya da görme kaybı aniden başlarsa bu inme belirtisi olabilir. NHS, bu tür belirtiler kısa sürede geçmiş olsa bile hemen acil yardım çağrılmasını önerir; çocukluk çağı inme kılavuzu da çocuklarda inmeyi tanımak için aynı yüz, kol, konuşma ölçütlerinin kullanılmasını önerir^{[16, 17]}.

Prof. Dr. Hatice Gamze Poyrazoğlu'nun bu alandaki çalışmaları

Prof. Dr. Hatice Gamze Poyrazoğlu, nedeni genetik ya da metabolik olan çocukluk çağı epilepsileri üzerine olgu çalışmalarında ve kongre bildirilerinde yer almış, Lafora hastalığı üzerine bir kitap bölümü yazmış; epilepsisi olan çocuklarda kalıtsal metabolik hastalık taramasını inceleyen bir çalışmada yer almıştır. Bu konudaki başlıca çalışmalar:

• İlerleyici miyoklonik epilepsilerden Lafora hastalığı: üç çocuk hastanın farklı klinik tabloları

  Poyrazoğlu HG, Karaca E, Per H ve ark. Three Patients With Lafora Disease Different Clinical Presentations and a Novel Mutation. Journal of Child Neurology, 2015. DOI: 10.1177/0883073814535489 (yeni sekmede açılır)

• Zihinsel yetersizliği ve epilepsisi olan çocuklarda kalıtsal metabolik hastalık taraması

  Soylu Üstkoyuncu P, Güven AS, Poyrazoğlu HG ve ark. Screening Inherited Metabolic Disorder in Children with Intellectual Disability and Epilepsy. Turkish Journal Of Neurology, 2019. DOI: 10.4274/tnd.2019.82608 (yeni sekmede açılır)

• Kongre bildirisi: B6 vitaminine (piridoksin) bağımlı epilepsi olgusu

  Poyrazoğlu HG, Taşkın E, Aydın M ve ark. ALDH7A1 geninde homozigot mutasyon saptanan bir piridoksin bağımlı epilepsi olgu sunumu. 17. Ulusal Çocuk Nörolojisi Kongresi, İzmir, 2015.

• Kongre bildirisi: iki gelişimsel ve epileptik ensefalopati türünün benzerlikleri ve farkları

  Kırık S, Uzay E, Kılıç B ve ark. Developmental and epileptic encephalopathy 35 and 37: similarities and differences. 14th European Paediatric Neurology Society Congress, 2022.

• Kitap bölümü

  Poyrazoğlu HG. Lafora Hastalığı; Tanı, Ayırıcı Tanı ve Güncel Tedavi Yaklaşımları. Temel Pediatrik Epilepsi (Editör: Canpolat M). Akademisyen Yayınevi, 2024.

Tüm yayınlar için Özgeçmiş ve Eserler sayfasına bakabilirsiniz.

Sık sorulan sorular

Kaynakça

1. Kwan P, Arzimanoglou A, Berg AT, ve ark. Definition of drug resistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia. 2010;51(6):1069-1077. doi.org/10.1111/j.1528-1167.2009.02397.x (yeni sekmede açılır) · PubMed: 19889013 (yeni sekmede açılır)
2. Wirrell EC. Predicting pharmacoresistance in pediatric epilepsy. Epilepsia. 2013;54(Suppl 2):19-22. doi.org/10.1111/epi.12179 (yeni sekmede açılır) · PubMed: 23646966 (yeni sekmede açılır)
3. Chen Z, Brodie MJ, Liew D, Kwan P. Treatment outcomes in patients with newly diagnosed epilepsy treated with established and new antiepileptic drugs: a 30-year longitudinal cohort study. JAMA Neurol. 2018;75(3):279-286. doi.org/10.1001/jamaneurol.2017.3949 (yeni sekmede açılır) · PubMed: 29279892 (yeni sekmede açılır)
4. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Epilepsies in children, young people and adults (NG217). Yayın: 27 Nisan 2022; son güncelleme: 5 Ağustos 2026. www.nice.org.uk/guidance/ng217 (yeni sekmede açılır)
5. Scheffer IE, Berkovic S, Capovilla G, ve ark. ILAE classification of the epilepsies: Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia. 2017;58(4):512-521. doi.org/10.1111/epi.13709 (yeni sekmede açılır) · PubMed: 28276062 (yeni sekmede açılır)
6. Harden C, Tomson T, Gloss D, ve ark. Practice guideline summary: Sudden unexpected death in epilepsy incidence rates and risk factors. Neurology. 2017;88(17):1674-1680. doi.org/10.1212/WNL.0000000000003685 (yeni sekmede açılır) · PubMed: 28438841 (yeni sekmede açılır)
7. Jehi L, Jette N, Kwon CS, ve ark. Timing of referral to evaluate for epilepsy surgery: Expert Consensus Recommendations from the Surgical Therapies Commission of the International League Against Epilepsy. Epilepsia. 2022;63(10):2491-2506. doi.org/10.1111/epi.17350 (yeni sekmede açılır) · PubMed: 35842919 (yeni sekmede açılır)
8. Dwivedi R, Ramanujam B, Chandra PS, ve ark. Surgery for drug-resistant epilepsy in children. N Engl J Med. 2017;377(17):1639-1647. doi.org/10.1056/NEJMoa1615335 (yeni sekmede açılır) · PubMed: 29069568 (yeni sekmede açılır)
9. Neal EG, Chaffe H, Schwartz RH, ve ark. The ketogenic diet for the treatment of childhood epilepsy: a randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2008;7(6):500-506. doi.org/10.1016/S1474-4422(08)70092-9 (yeni sekmede açılır) · PubMed: 18456557 (yeni sekmede açılır)
10. Martin-McGill KJ, Bresnahan R, Levy RG, Cooper PN. Ketogenic diets for drug-resistant epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2020;6(6):CD001903. doi.org/10.1002/14651858.CD001903.pub5 (yeni sekmede açılır) · PubMed: 32588435 (yeni sekmede açılır)
11. Kossoff EH, Zupec-Kania BA, Auvin S, ve ark. Optimal clinical management of children receiving dietary therapies for epilepsy: Updated recommendations of the International Ketogenic Diet Study Group. Epilepsia Open. 2018;3(2):175-192. doi.org/10.1002/epi4.12225 (yeni sekmede açılır) · PubMed: 29881797 (yeni sekmede açılır)
12. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Vagus nerve stimulation for refractory epilepsy in children (HTG25, önceki adı IPG50). Yayın: 24 Mart 2004. www.nice.org.uk/guidance/htg25 (yeni sekmede açılır)
13. NHS (Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Hizmeti). Epilepsy. Son gözden geçirme: 6 Mart 2025. www.nhs.uk/conditions/epilepsy/ (yeni sekmede açılır)
14. NHS (Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Hizmeti). What to do if someone has a seizure (fit). Son gözden geçirme: 19 Aralık 2023. www.nhs.uk/symptoms/what-to-do-if-someone-has-a-seizure-fit/ (yeni sekmede açılır)
15. ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC). First Aid for Seizures. 15 Mayıs 2024. www.cdc.gov/epilepsy/first-aid-for-seizures/index.html (yeni sekmede açılır)
16. NHS (Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Hizmeti). Stroke — Symptoms. Son gözden geçirme: 12 Eylül 2024. www.nhs.uk/conditions/stroke/symptoms/ (yeni sekmede açılır)
17. Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH). Stroke in childhood: clinical guideline for diagnosis, management and rehabilitation. 2017. www.rcpch.ac.uk/resources/stroke-in-childhood-clinical-guideline (yeni sekmede açılır)

Bu yazı genel bilgilendirme amaçlıdır; muayene, tanı ve tedavinin yerine geçmez. Çocuğunuzun durumuyla ilgili kararları hekiminizle birlikte verin.

Görsel: Manu5 (Scientific Animations) · Wikimedia Commons (kaynak, yeni sekmede açılır) · Wikimedia Commons (yeni sekmede açılır) · Lisans: CC BY-SA 4.0 (yeni sekmede açılır) · kırpıldı, cihaz üzerindeki İngilizce yazı bulanıklaştırıldı